PDF Download: Info-Broschüre "Thrombophilien" des GZRR >>

Jedes Jahr erkranken in Deutschland 600.000 Patienten an tiefen Beinvenenthrombosen und ca. 200.000 an Lungenembolien.
In 80 - 90% dieser Patienten lässt sich heute eine manifeste Ursache, meist im Gerinnungssystem, nachweisen:

Eine Abklärung o.g. Parameter sollte daher wenigstens dann erfolgen, wenn

• eine familiäre Thrombosebelastung vorliegt (direkte Blutsverwandte mit Thromboembolien < 45 Jahre)
• wenn besonders junge Menschen thromboembolische Ereignisse erleiden 
• bei rezidivierenden Thrombosen bzw. Embolien - bei spontanen Thrombosen ohne erkennbaren Auslöser 
• wenn Thrombosen in untypischer Lokalisation auftreten (Mesenterialvenen, Sinusvenen, Armvenen, Auge), so ist z. B. das Auftreten von Sinusvenenthrombosen und Mesenterialvenenthrombosen unter Einnahme von hormonellen Antikonzeptiva häufig mit einer Prothrombin-Mutation assoziiert 
• bei familiärer Thrombosebelastung bzw. Z.n. Thrombosen/Embolien und geplanter Östrogentherapie bzw. geplanter Schwangerschaft 
• bei rez. Aborten, unklarer Sterilität und Schwangerschaftskomplikationen (z. B. Präeklampsie), häufige Ursache ist hier v.a. das Antiphospholipid-Syndrom

Darüberhinaus ist die zu Grunde liegende Thrombophilie-Ursache wichtig für die weitere Therapieentscheidung insbesondere bei Kinderwunsch!
Als Fachlabor für hämostaseologische Untersuchungen bieten wir Ihnen die komplette Thrombophilie-Abklärung einschließlich ausführlicher Befundbesprechung und Therapieempfehlung und der Verordnung und Überwachung evtl. notwendiger medikamentöser Maßnahmen.
 

Gerne können Sie die Patienten auch persönlich via Überweisung in unserer Praxis vorstellen.

PDF-Download: Patienteninformation zur Faktor V-Mutation Leiden 

1. Warum heißt die Erkrankung "Leiden"?

Die Störung wurde erstmals 1994 an der Universtät der holländischen Stadt Leiden beschrieben.

2. Was ist das?

Es handelt sich hierbei um eine angeborene Thromboseneigung. Zugrunde liegt eine Mutation (ein Austausch eines Eiweißes) in einem wichtigen Gerinnungsfaktor des Blutes (Faktor V). Durch diese Mutation kann eine körpereigener Hemmstoff der Gerinnung (das aktivierte Protein C = APC) nicht mehr ausreichend am Faktor V binden und dies führt so zu einer verstärkten Gerinnbarkeit des Blutes. Die Störung liegt auf dem Chromosom (Teil der Erbanlage) Nr. 1. Da alle Chromosomen beim Menschen in doppelter Form vorliegen, kann entweder nur ein Chromosom betroffen sein (heterozygoter Träger) oder beide Chromosomen (homozygoter Träger).

3. Was bedeutet das für mich?

Heterozygote Merkmalsträger weisen ein ca. 5 -10fach erhöhtes Thromboembolierisiko auf, homozygote Merk-malsträger ein 80 - 100faches Risiko. In Risikosituationen, hier sind insbesondere die Einnahme von Östrogenen („Pille", best. Wechseljahrspräparate) und die Schwangerschaft zu nennen, steigt die Thrombosewahrscheinlich-keit aber noch einmal zusätzlich an. So haben heterozygote Merkmalsträgerinnen unter „Pille" ein 35-fach erhöhtes Risiko. Weitere Risikosituationen sind Operationen, längere Immobilisation, Beinverbände, längere Flüge u. Reisen ohne Bewegungsmöglickeiten, bösartige Erkrankungen, Erkrankungen, die mit Flüssigkeitsverlust einhergehen (Durchfälle etc.).
Außerdem ist eine erhöhte Rate von Schwangerschaftskomplikationen beschrieben, so daß eine Schwangerschaft immer der besonderen Überwachung und evtl. einer Medikation mit Heparinspritzen bedarf.

4. Wie wird das behandelt?

Den Gendefekt selbst kann man nicht behandeln. Symptomlose Merkmalsträger ohne Thrombosen in der Vor-geschichte brauchen keine dauerhafte Medikation, sie sollten lediglich auf die o.g. Risikosituationen aufmerksam gemacht werden und dann ausreichend mit Heparinspritzen versorgt werden.
Nach Thrombosen ist in der Regel eine Medikation mit einem die Blutgerinnung herabsetztenden Medikament zu empfehlen, i.d. R. das Marcumar®. Die Dauer der Behandlung sollte je nach Schwere der Erkrankung 8 - 24 Monate betragen. Lagen allerdings rezidivierende thromboembolische Ereignisse oder eine sehr schwere Vorerkrankung vor(Lungenembolie, Hirnvenenthrombose, Darmvenenthrombose), ist meist eine dauerhafte Marcumartherapie indiziert.
Die „Pille" und andere Östrogenpräparate sollten abgesetzt werden, Ausnahme: Wenn aufgrund der Erkrankung ohnehin eine Marcumartherapie nötig ist, kann unter Marcumar® das Hormonpräparat weiter eingenommen werden. Eine Alternative können auch transdermale Östrogenpräparate (sog. Hormonpflaster) sein, da hier die zugeführten Hormone anders verstoffwechselt werden und so wenig Einfluß auf die Gerinnung haben.
Eine Therapie mit z.B. Aspirin ist meist nicht ausreichend.

5. Ist diese Störung selten?

Nein! In Europa sind ca. 6 - 8 % der Bevölkerung Träger dieser Mutation. Dies erklärt die relativ hohe Rate an Gefäßerkrankung im kaukasichen Völkerstamm. In anderen Bevölkerungen (Asien, Afrika) kommt diese Mutation nicht vor.

6. Wie ist das mit der Vererbung?

Es handelt sich um einen erblichen Gendefekt, der Männer und Frauen gleichermaßen betrifft (Erbgang autosomal dominant). Für Blutsverwandte 1. Grades (Kinder, Eltern, Geschwister) besteht daher eine 50%ige Wahrscheinlich-keit, ebenfalls Merkmalsträger zu sein. Eine Familienuntersuchung ist daher häufig sinnvoll, insbesondere eine Untersuchung der weiblichen Familienmitglieder vor geplanter Hormoneinnahme bzw. Schwangerschaft bzw. von evtl. an Thrombosen erkrankter Familienmitglieder zur Einleitung einer adäquaten Therapie (siehe Punkt 4).
Da die ersten Thrombosen i.d.R. erst nach der Pubertät auftreten, sollten Kinder erst im späten Kindergartenalter oder Schulalter bzw. vor evtl. anstehenden OP´s untersucht werden, wenn eine problemlose Blutentnahme möglich ist.

7. Bringt diese Mutation nur Nachteile?

Lt. vieler Studien Nein!. Es zeigte sich, daß Täger dieser Mutation einen geringeren Blutverlust bei Verletzungen, OP´s und Geburten erleiden. Außerdem mehren sich Hinweise eines vermehrten Schutzes vor schweren Entzün-dungen (Sepsis) bei Trägern dieser Mutation. Dies ist möglicherweise in der Entwicklungsgeschichte ein Evolutionsvorteil gewesen, so daß dieses Merkmal relativ häufig zu finden ist. Es gibt also auch eine positive Seite dieser Mutation!

8. Was kann ich tun?

Es gibt leider keine Ernährungsempfehlung, die die Gerinnung positiv beeinflussen kann. Bei Übergewicht sollte allerdings mittels vollwertiger, vitaminreicher Ernährung eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Regelmäßige Bewegung und sportliche Aktivitäten sind als Thromboseschutz sehr zu empfehlen. Sind bereits Thrombosen aufgetreten, sollten sie sich zur Vermeidung eines Rezidivs sorgfältig an die vorgeschriebene Medikation halten. Auch das Tragen von Stützstrümpfen (Kompressionstherapie) ist unbedingt zu empfehlen, da hiermit das Risiko einer häufigen, unangenehmen Spätkomplikation, des sog. postthrombotischen Syndroms (Schwellungen, Hautveränderungen, „offene Beine"), minimiert werden kann. Auch abendliches Hochlegen der Beine ist sinnvoll. Hitze der Beine, insbes. durch dauerhafte Sonneneinstrahlung, sollte vermieden werden. Saunabesuche werden dagegen, wg. des Wechsels Kälte/Wärme, von einigen Pat. als angenehm empfunden. Hier gilt also: einfach ausprobieren!

9. Warum wird so viel Blut abgenommen?

Relativ häufig (20 - 30 %) findet sich die Faktor-V-Mutation Leiden in Kombination mit anderen angeborenen Thromboseneigungen. Es ist daher immer notwendig, weitere Störungen auszuschließen bzw. nachzuweisen, da nur so eine optimale Therapie möglich ist. Eine Untersuchung lediglich auf eine Faktor-V-Mutation ist nicht ausreichend

PDF Download: Patienteninformation zur Prothrombin-Mutation G20210A

Diagnostische Bedeutung

Die o.g. Mutation im untranslatierten Bereich des Prothrombin-Gens führt zu einer verstärkten Thrombophilieneigung durch verstärkte Prothrombin-Bildung mit hieraus resultierend erhöhten Prothrombin-Spiegeln (Faktor II). Heterozygote Träger dieser Mutation haben ein ca. 3-5fach erhöhtes Risiko, thromboembolische Komplikationen insbesondere des venösen Systems zu erleiden, bei östrogenhaltiger Medikation steigt das Risiko einer Hirnvenenthrombose um den Faktor 10. Die homozygote Form ist sehr selten, eine Angabe über das relative Thromboserisiko ist damit schwierig. 

Die Häufigkeit unter Patienten mit thromboembolischen Erkrankungen in der Vorgeschichte wird mit ca. 5 - 7 % angegeben, bei Gesunden liegt das Vorkommen dieser Mutation bei etwa 2 %. Die Prothrombinmutation kann in Kombination mit einer Faktor-V-Mutation Leiden auftreten.

Bitte schauen Sie auch auf unsere Seite mit Info-Material zum Thema "Thromboseneigung".

PDF-Download: Patienteninformation zum erhöhten Homocysteinspiegel als pdf

Was ist das?

Homocystein ensteht im Blut beim Abbau bestimmter Eiweiße (Aminosäure Methionin). Das Homocystein wirkt schädlich auf die Innenschicht der Gefäße (Endothel), erleichtert die Anlagerung von „schlechtem" Cholesterin (LDL) und führt so nach neuesten Studien bei erhöhten Werten im Blut zu einem deutlich erhöhten Risiko von Gefäßverschlüssen (Herzinfarkte, Schlaganfälle, Thrombosen, Embolien).

Was sind die Ursachen für erhöhte Homocysteinspiegel?

Ein Enzym, das für den Abbau des Homocystein verantwortlich ist, ist die sog. MTHFR (Methylentetrahydrofolareduktase). Dieses Enzym kann in veränderter, sog. thermolabiler Form vorliegen (MTHFR-Mutation C677T). Diese thermolabile Variante führt zu einer Funktionsminderung des Enzyms bei Körpertemperatur und damit zu erhöhten Homo-cystein-Spiegeln. Da alle Chromosomen beim Menschen in doppelter Form vorliegen, kann entweder nur ein Chromosom betroffen sein (heterozygoter Merkmals-Träger) oder beide Chromosomen (homozygoter Merkmals-Träger). Homozygote Träger haben höhere Homocysteinspiegel als heterozygote. Insgesamt ist diese MTHFR-Mutation die häufigste Ursache für erhöhte Homocystein-Spiegel.

Die Mutation selbst ist daher nicht mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden sondern nur in Zusammenhang mit einem erhöhten Homocysteinspiegel!

Wenn ein erhöhter Homocysteinspiegel erfolgreich behandelt wurde und dieser dann im Normbereich liegt, besteht keine erhöhtes Thromboserisiko mehr!

Erworbene Ursachen für einen erhöhten Homocysteinspiegel:

• Wichtig für den Abbau des Homocystein sind auch Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12. Ein Mangel dieser Stoffe kann zu erhöhten Homocystein-Spiegeln führen. - Nierenfunktionsstörungen
• Schilddrüsenunterfunktion 
• Medikamente: Methotrexat, Antiepileptika, Theophyllin u.a. 
• Zigarettenrauchen
• Fehlernährung (wenig Obst und Gemüse) 
• andere angeborene Stoffewechseldefekte (Cystathionin-Beta-Synthase-Mangel, totales Fehlen der MTHFR u.a.), sehr selten

Wie wird das behandelt

Den Gendefekt selbst kann man nicht behandeln.
Wenn bei Ihnen erhöhte Spiegel von Homocystein gefunden worden sind, sollten diese gesenkt werden. Man tut dies mit einer erfreulicherweise sehr harmlosen Therapie, nämlich mit einer Kombination aus Vit. B6, Vit.B12 und Folsäure (z.B. Medyn®).

In der Regel reicht hier eine normales, auch im Supermarkt erhältliches Multivitaminpräparat aus. Es sollte darauf geachtet werden, dass tgl. 0,5 mg Folsäure, 2 mg Vit. B6 und 150 µg Vit. B12 enthalten sind. Eine weitere Möglickeit sind Frühstückscerealien (Müsli etc.), die mittlerweile häufig mit diesen Vitaminen angereichert sind. Es sollte eine dauerhafte Therapie erfolgen, da nach Absetzten der Vitamine der Homocystein-Spiegel in den nächsten 4 - 5 Monaten wieder sukzessive auf die erhöhten Ausgangswerte ansteigt.

Auch die AHA (American Heart Association) empfiehlt seit Januar 1999 diese Vorgehensweise bei Infarktpatienten.
Manchmal müssen je nach Art des Gefäßverschlusses allerdings zusätzliche gerinnungshemmende Medikamente verabreicht werden (z. B. ASS, Marcumar®), zumindest zeitweise.

Ist diese Störung selten?
Nein! In Europa sind ca. 15 - 20 % der Bevölkerung Träger dieser Mutation in heterozygoter Form (mischerbig), ca. 10 % haben diese Mutation in reinerbiger Form (homozygot). Dies erklärt die relativ hohe Rate an Gefäßerkrankung im kaukasischen Völkerstamm. In anderen Bevölkerungen (Asien, Afrika) kommt diese Mutation kaum vor.

Wie ist das mit der Vererbung?
Bei der MTHFR-Mutation handelt es sich um einen erblichen Gendefekt, der Männer und Frauen gleichermaßen betrifft (Erbgang autosomal dominant). Für Blutsverwandte 1. Grades (Kinder, Eltern, Geschwister) besteht daher eine hohe Wahrscheinlichkeit, ebenfalls Merkmalsträger zu sein. Eine Familienuntersuchung, zumindest eine Bestimmung des Homocystein-Spiegels, kann daher oft sinnvoll sein, insbesondere eine Untersuchung der betroffenen Familienmitglieder mit Gefäßerkrankungen zur Einleitung einer adäquaten Therapie.

Da die ersten Gefäßprobleme i.d.R. frühestens nach der Pubertät auftreten, sollten Kinder erst im späten Kindergartenalter oder Schulalter bzw. vor evtl. anstehenden OP´s untersucht werden, wenn eine problemlose Blutentnahme möglich ist.

Was kann ich tun?
Sie sollten sich vollwertig und vitaminreich ernähren. Bei Übergewicht sollte Gewichtsreduktion angestrebt werden. Regelmäßige Bewegung und sportliche Aktivitäten sind als Gefäßschutz sehr zu empfehlen. Sind bereits Gefäßprobleme aufgetreten, sollten sie sich zur Vermeidung eines Rezidivs sorgfältig an die vorgeschriebene gerinnungshemmende Medikation in Kombination mit den Vitaminen halten.

Sind in der Vorgeschichte tiefe Beinvenen-Thrombosen aufgetreten, ist das Tragen von Stützstrümpfen (Kompressionstherapie) unbedingt zu empfehlen, da hiermit das Risiko einer häufigen, unangenehmen Spätkomplikation, des sog. postthrombotischen Syndroms (Schwellungen, Hautveränderungen, „offene Beine"), minimiert werden kann.

Weitere Risikofaktoren sollten vermieden werden (Rauchen!), eine Untersuchung der Blutfettwerte (Cholesterin etc.) sollte erfolgen und bei erhöhten Werten behandelt werden.

Warum wird so viel Blut abgenommen?
Relativ häufig (20 -30%) findet sich ein erhöhter Homocystein-Spiegel bzw. die MTHFR-Mutation in Kombination mit anderen angeborenen Thromboseneigungen. 
Es ist daher immer notwendig, weitere Störungen auszuschließen bzw. nachzuweisen, da nur so eine optimale Therapie möglich ist.

Es ist zu beachten, dass das Blut noch Entnahme zügig zentrifugiert wird, da sonst bei längerer Lagerung falsch hohe Homocystein-Werte resultieren können.

PDF-Download: Patienteninformation zum Protein C-, Protein S- und Antithrombin-Mangel als pdf

Antithrombin, Protein C und Protein S sind körpereigene Hemmstoffe der Gerinnung im Blut, die in der Leber gebildet werden. Sie sorgen im Normalfall dafür, dass die Blutgerinnung auf den Ort des Gefäßdefektes begrenzt bleibt und schalten die Blutgerinnung  bei ausreichender Gerinnungsaktivität ab.

Liegt ein Mangel eines dieser Stoffe vor, verschiebt sich das Gleichgewicht der Gerinnung in Richtung vermehrter Thrombenbildung, da die übrigen für die Fibrinbildung verantwortlichen Gerinnungs-Faktoren ja unverändert sind. Wir sprechen dann von „Thrombophilie“ oder „Hyperkoagulabilität“. 

Für alle 3 Gerinnungs-Hemmstoffe sind angeborene Störungen, d.h. Minderfunktionen, bekannt.

Funktion von Antithrombin, Protein C und Protein S

Antithrombin: Hemmung der aktivierten Gerinnungsfaktoren 10 (Xa) und 2 (IIa = Thrombin)

Funktion Protein C: Hemmung von aktiviertem Faktor 5 (Va) und aktiviertem Faktor 8 (VIIIa)

Funktion Protein S: Cofaktor von Protein C 

Was bedeutet das für mich?

Ein Mangel der Antikoagulatoren führt zu einer deutlich erhöhten Thromboseneigung. Die Risikostärke ist zum Einen abhängig von der Art des fehlenden Hemmstoffes. Antithrombin-Mangelzustände bergen das höchste Thromboserisiko, Protein-C-Mangel das zweithöchste und Protein-S-Mangel von diese dreien das dritthöchste Risiko. In Risikosituationen, hier sind insbesondere die Einnahme von Östrogenen („Pille“, best. Wechseljahrspräparate) und die Schwangerschaft zu nennen, steigt die Thrombosewahrscheinlichkeit noch einmal zusätzlich an. So haben Patientinnen mit diesen Mangelzuständen unter östrogenhaltiger „Pille“ (sog. Ovulationshemmer) ein erheblich erhöhtes Risiko. Weitere Risikosituationen sind Operationen, längere Immobilisation, Beinverbände, längere Flüge u. Reisen ohne Bewegungsmöglickeiten, bösartige Erkrankungen, Erkrankungen, die mit Flüssigkeitsverlust einhergehen (Durchfälle etc.).

Außerdem ist eine erhöhte Rate von Schwangerschaftskomplikationen beschrieben, so dass eine Schwangerschaft immer der besonderen Überwachung und evtl. einer Medikation mit Heparinspritzen bedarf. Dies trifft in besonderem Maße für die Patientinnen mit Antithrombin-Mangel zu, hier muss in der Schwangerschaft immer eine Heparinpropyhlaxe durchgeführt werden.

3. Wie wird das behandelt?

Da diesen Mangelzuständen in der Regel ein genetischer Defekt zugrunde liegt, kann man diesen selbst nicht behandeln. Symptomlose Merkmalsträger ohne Thrombosen in der Vorgeschichte brauchen keine dauerhafte Medikation, sie sollten lediglich auf die o.g. Risikosituationen aufmerksam gemacht werden und dann ausreichend mit Heparinspritzen versorgt werden.

Nach Thrombosen ist in der Regel eine Medikation mit einem die Blutgerinnung herabsetzenden Medikament zu empfehlen, i.d. R. ein Vitamin-K-Antagonist (VKA, z.B. Phenprocoumon). Da bei Antithrombinmangel eine sehr hohe Rezidivrate (Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von Thromboembolien) bei diesen Störungen besteht, ist oft eine dauerhafte gerinnungshemmende Therapie mit VKA notwendig. 

Ovulationshemmer („Pille“ mit Östrogen) und andere Östrogenpräparate sollten abgesetzt werden, Ausnahme: Wenn aufgrund der Erkrankung ohnehin eine VKA-Therapie nötig ist, kann unter VKA das Hormonpräparat weiter eingenommen werden. 

4. Ist diese Störung selten? 

Im Vergleich mit anderen Thromboseneigungen Ja! Ca. 5 -6 % aller Thrombosepatienten weisen einen solchen Mangel an Gerinnungshemmstoffen auf.

5. Wie ist das mit der Vererbung

Es handelt sich um einen erblichen Gendefekt, der Männer und Frauen gleichermaßen betrifft (Erbgang autosomal dominant). Für Blutsverwandte 1. Grades (Kinder, Eltern, Geschwister) besteht daher eine 50%ige Wahrscheinlichkeit, ebenfalls Merkmalsträger zu sein. Eine Familienuntersuchung ist daher häufig sinnvoll, insbesondere eine Untersuchung der weiblichen Familienmitglieder vor geplanter Hormoneinnahme bzw. Schwangerschaft bzw. von evtl. an Thrombosen erkrankter Familienmitglieder zur Einleitung einer adäquaten Therapie (siehe Punkt 3).

Eine Untersuchung von Kindern ist i.d. R. problemlos ab dem 6. Lebensmonat möglich.

6. Wie wird die Diagnose gestellt?

Über den Hausarzt oder Facharzt erfolgt eine venöse Blutentnahme. Aus dem Blut kann dann die Aktivität von Protein C, Protein S und Antithrombin bestimmt werden. Allerdings gibt es hier einige Punkte zu beachten:

• Wg. der relativ kurzen Halbwertszeit der Antikoagulatoren sollte ein langer Probentransportweg vermieden werden. Oft macht es daher Sinn, sich direkt in einem spezialisierten Labor oder bei einem spezialisiertem Facharzt (sog. Hämostaseologe = Gerinnungsspezialist) vorzustellen.
• Die Untersuchung der Antikoagulatoren Protein C und Protein S ist unter Einnahme eines VKA schwierig und nur von erfahrenen Untersuchern beurteilbar. Fehldiagnosen sind leider häufig.
• Die Aktivität von Protein S wird durch Östrogene (Ovulationshemmer, Wechseljahrspräparate, Schwangerschaft, Wochenbett) z.T. deutlich erniedrigt. Es kommt daher oft zu einer Fehldiagnose z.B. bei Thrombose während einer Schwangerschaft. Das Protein S sollte daher auch außerhalb des Hormoneinflusses kontrolliert werden.
• Optimal wäre also eine Bestimmung in einem Abstand von etwa 2 Monaten nach VKA-Einnahme oder Östrogeneinfluss.
• Ggf. sind fraglich pathologisch Befunde auf jeden Fall zu überprüfen

7. Was kann ich tun?

Es gibt leider keine Ernährungsempfehlung, die die Gerinnung positiv beeinflussen kann. Bei Übergewicht sollte allerdings mittels vollwertiger, vitaminreicher Ernährung eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Regelmäßige Bewegung und sportliche Aktivitäten sind als Thromboseschutz sehr zu empfehlen. Sind bereits Thrombosen aufgetreten, sollten sie sich zur Vermeidung einer wiederholten Thromboembolie sorgfältig an die vorgeschriebene Medikation halten. Auch das Tragen von Stützstrümpfen (Kompressionstherapie) ist unbedingt zu empfehlen, da hiermit das Risiko einer häufigen, unangenehmen Spätkomplikation, des sog. postthrombotischen Syndroms (Schwellungen, Hautveränderungen, „offene Beine“), minimiert werden kann. Auch abendliches Hochlegen der Beine ist sinnvoll. Hitze der Beine, insbes. durch dauerhafte Sonneneinstrahlung, sollte vermieden werden. Saunabesuche werden dagegen, wg. des Wechsels Kälte/Wärme, von einigen Pat. als angenehm empfunden. Hier gilt also: einfach ausprobieren! 

PDF-Download: Patienteninformation zum Antiphospholipid-Syndrom als pdf

Eine weitere wichtige Ursache für Thrombosen, Lungenembolien aber auch für Herzinfarkte und Schlaganfälle ist das Antiphospholid-Syndrom. Beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) handelt es sich primär nicht unbedingt  um eine angeborene, sondern um eine im Laufe des Lebens erworbene Thrombophilie.

Autoimmunerkrankungen

Das APS gehört zu den so genannten "Autoimmunerkrankungen". Während beim normal funktionierenden Immunsystem der Körper sehr gut zwischen Freund (eigene Körperbestandteile) und Feind (z.B. Bakterien, Viren, Pilze und vieles mehr) unterscheiden kann, kommt es bei Autoimmunerkrankungen zu einer Bildung von Abwehrstoffen (sog. Antikörper) gegen körpereigene Bestandteile. Auslöser für solche Autoimmunreaktionen sollen banale Infekte sein wie z.B. Erkältungen oder auch Magen-Darm-Infektionen. Da viele Krankheitserreger körpereigenen Strukturen sehr ähnlich sind, kann es zu einer Art Kreuzreaktion von Antikörpern mit den Krankheitserregern und körpereigenen Strukturen kommen. Eine weitere Möglichkeit des Entstehens einer Autoimmunerkrankung ist die direkte Infektion von Gewebe durch einen Krankheitserreger, welches dazu gebracht wird, an der Oberfläche dem Körper fremde Stoffe zu präsentieren und dieses wiederum eine Antikörperbildung gegen den eigenen Körper hervorruft.

Diese Auto-Antikörper ihrerseits führen nun zu einer Entzündungsreaktion im Gewebe oder körpereigene Eiweiße können durch diese Autoimmunerkrankung gehemmt werden. Dies führt dann zu einer Erkrankung, die entweder ein definiertes Organ betrifft oder systemisch ist, d.h. den ganzen Körper betrifft.

Ca. 10 % aller Patienten mit Gefäßverschlüssen der Venen oder Arterien weisen krankhaft hohe Spiegel von Antiphospholipid-AK (AP-AK) auf, während diese AP-AK nur bei ca. 1 % der gesunden Bevölkerung gefunden werden.

Diese AP-AK sind gegen Bestandteile von körpereigenen Zellmembranen (Phospholipide) gerichtet. Es gibt eine ganze Reihe sehr unterschiedlicher AP-AK, die zu einer Gruppe zusammengefasst sind 

Manche Patienten haben nur eine Sorte der AP-AK erhöht, andere mehrere Sorten gleichzeitig.

Symptome eines APS

Typische Symptomatik ist das Auftreten von unklaren Gefäßverschlüssen jeglicher Art. Dies bedeutet, dass sowohl Venen- (Thrombose und Lungenembolie) als auch Arterienverschlüsse (Herzinfarkte und Schlaganfälle) auftreten können, manchmal sogar in Kombination. 

Bei Frauen können die AP-AK zu einem deutlich erhöhten Risiko von Schwangerschaftskomplikationen wie Fehlgeburten, Totgeburten und Wachstumsretardierung des Föten führen. Auch Schwangerschaftserkrankungen (sog. Gestosen) wie z. B. die Entwicklung von Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin (sog. Eklampsie oder Präeklampsie) kommen gehäuft vor (siehe Tabelle 3).  Ohne entsprechende Behandlung liegt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft bei Frauen mit APS bei nur etwa 25 % (!), bei entprechender Therapie in der Schwangerschaft steigt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft auf über 90 %.

Viele Patienten haben darüberhinaus eine verminderte Zahl ihrer Blutplättchen (sog. Thrombozytopenie) als Zeichen der chronischen Gerinnungsaktivierung, manche auch Durchblutungsstörungen der Haut mit Neigung zu Geschwürsbildung z. B. mit offenen Beinen (sog. "Livedo reticularis").

Falls Patienten ein sog. Lupus-Antikoagulans haben, kann es selten wg. Schwierigkeiten bei der INR-Bestimmung zu wiederkehrenden Thrombosen trotz scheinbar gut eingestellter Behandlung mit Gerinnungshemmern kommen. Eine Thrombose unter gut eingestellter Behandlung mit Gerinnungshemmern sollte also immer zur Untersuchung auf ein APS führen!

Oft können auch mehrere Autoimmenerkrankungen gleichzeitig auftreten, wie z. B. Rheuma und APS oder zusätzliche Schilddrüsenerkrankungen durch Autoantikörper und vieles mehr. 

Diagnose

Wann spricht man nun von einem sog. APS?

Es gibt Laborkriterien und klinische Kriterien (typische Symptome), die gleichzeitig bei einem Patienten vorliegen müssen, um von einem APS sprechen zu können.

Diese Diagnose-Vorraussetzungen wurden 1998 in der japanischen Stadt Sapporo von Experten festgelegt und mittlerweile aktualisiert.

Sapporo-Kriterien

Es muss mindestens ein Labor- und ein klinisches Kriterium erfüllt sein für die Diagnose eines APS

klinische Kriterien:

- Thrombose arteriell oder venös an beliebiger Stelle und/oder

- Schwangerschaftsprobleme wie:

- Tod mind. eines Fötus nach der 10. SSW und/oder

- mind. eine Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche wg. Präeklampsie, Eklampsie oder schlechter Plazentadurchblutung und/oder

- mind. 3 unklare aufeinanderfolgende Aborte vor der 10. Schwangerschaftswoche 

Laborkriterien:

- Erhöhung der Spiegel von Anti-Cardiolipin-AK und/oder 

- Nachweis von Antikörpern gegen ß-2-Glykoprotein I und/oder

- pos. gesichertes Lupus-Antikoagulans

 an 2 unabhängigen Untersuchungsterminen mit einem Mindestabstand von 12 Wochen.

Es sind in der Regel also mind. zwei Laboruntersuchungen notwendig, um die Diagnose stellen zu können. Der diagnostische Stellenwert anderer AP-AK ist zum Teil noch unklar, ist aber Gegenstand intensiver Forschung.

Behandlung

Das Risiko immer wiederkehrender Thrombosen und Gefäßverschlüsse ist leider hoch bei Patienten mit gesichertem APS. Daher wird in der Regel eine langfristige Gerinnungshemmung mit einem Vitamin-K-Antagonisten (meist Phenprocoumon) als Therapie der Wahl angesehen, viele APS-Patienten bestimmen daher ihre INR-Werte selbst. Angestrebter INR-Zielwert ist 2,0 - 3,0, nur bei Patienten mit einer erneuten Thrombose unter einer Behandlung mit Gerinnungshemmern bedürfen einer individuellen stärkeren Einstellung mit höherem INR-Zielwert.

Falls es bei Pat. mit einem Lupus-Antikoagulans zu Schwierigkeiten bei der INR-Bestimmung kommt (starke unerklärliche Schwankungen, unklar hohe INR-Werte) oder es gar zu einer erneuten Thrombose trotz Therapie mit Gerinnungshemmern kommt, sollte zur optimalen Einstellung der Behandlung mit Gerinnungshemmern gegebenenfalls zusätzlich die Aktivität des Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktors X  bestimmt werden. Diese Aktivitätsmessung wird nicht vom Lupus-Antikoagulans beeinflusst. Der Patient ist gut eingestellt, wenn der Faktor X bei ca. 25 - 35 % liegt.

Die AP-AK sollten dann regelmäßig mindestens halbjährlich kontrolliert werden. Solange die Spiegel der AP-AK hoch sind, sollte die Gerinnungshemmung fortgesetzt werden. Dies kann unter Umständen auch eine lebenslange Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten bedeuten. Bei Normalisierung der Spiegel der AP-AK kann aber das Absetzen der gerinnungshemmenden Therapie diskutiert werden. 

Alternativ bei Unverträglichkeit von Phenprocoumon kann auch ein so genanntes niedermolekulares Heparin verabreicht werden (in Spritzenform).

Bei Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen wird ab Feststellung einer Schwangerschaft ebenfalls einmal tgl. ein niedermolekulares Heparin gespritzt, oft wird zusätzlich noch Acetylsalizylsäure in niedriger Dosis (100 mg/Tag bis längstens zur 36. SSW) dazugegeben. Das niedermolekulare Heparin ist im Gegensatz zu Phenprocoumon nicht plazentagängig und geht somit nicht auf den Embryo bzw. den Feten über. Man schadet damit also weder Mutter noch Kind und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft dramatisch (siehe oben).  

Frauen mit APS sollten auf östrogenhaltige Medikamente z.B. zur Empfängnisverhütung oder zur Behandlung von Wechseljahrsproblemen generell verzichten, da die östrogeneinnahme das Risiko von Gefäßverschlüssen erheblich erhöht. 

Woher kommt ein APS?

Wie oben schon erwähnt, spielen wohl bestimmte Infektionen als Auslöser eine wichtige Rolle. Allerdings bekommt natürlich nicht jeder Mensch nach Infekten ein APS. Es muss also noch eine bestimmte angeborene Veranlagung vorliegen, die wir bisher noch nicht sicher eingrenzen können. Es wurden aber schon bestimmte Zusammenhänge mit der Art eines Teils unseres Immunsystems, dem so genannten HLA-System (auch wichtig z.B. bei Transplantationen), und dem Auftreten von Autoimmunerkrankungen gefunden. Interessant ist auch die eindeutige familiäre Häufung bestimmter Autoimmenerkrankungen, die sowohl in der medizinischen Literatur beschrieben wurde als auch von uns in unserem Institut immer wieder beobachtet werden kann. So findet man bei ca. einem Drittel der Blutsverwandten eines Patienten mit APS ebenfalls pathologisch erhöhte Spiegel von AP-AK. Eine Familienuntersuchung kann daher durchaus sinnvoll sein. 

Was kann ich selbst tun?

Leider gibt es aktuell keine Medikation, um die Antikörper selbst zum Verschwinden zu bringen. Auch mit Ernährung oder Verhaltensmaßregeln sind die Antikörper nicht beeinflussbar. Halten Sie sich daher gewissenhaft an die gegebenenfalls vom Hausarzt verordnete Behandlung mit Gerinnungshemmern und nehmen Sie die regelmäßigen ärztlichen Kontrollen war.

Das Tragen von Kompressionsstrümpfen der Klasse 2, insbesondere bei schon stattgehabten Thrombosen, ist sinnvoll.

Es sind mittlerweile verschiedene Formen der Überaktivität der Blutplättchen (Thrombozyten) beschrieben worden, und zwar sowohl aus angeborener (genetischer) als auch erworbener Ursachen.

Genetische Thrombozyten-Polymorphismen

Die genetischen Unterschiede manifestieren sich v.a. in qualitativen und quantitativen Unterschieden von Rezeptoren an der Blutplättchenoberfläche. Diese Rezeptoren dienen der Kommunikation der Plättchen untereinander bzw. mit Gerinnungsfaktoren oder den Gefäßwänden.

Die unterschiedlichen genetischen Varianten gehen z. T. mit erhöhten Risiken für arterielle Gefäßverschlüsse, v.a. Herzinfarkt und Schlaganfall, einher.

1. Polymorphismus des Kollagenrezeptors an der Plättchenoberfläche (807CT)

Diese genetische Variante führt zu einer vergrößerten Dichte des Kollagenrezeptors an der Plättchenoberfläche. Der Kollagenrezeptor dient der Bindung der Blutplättchen an die verletzte Gefäßwand. Je mehr Rezeptoren auf dem Plättchen sind, desto stärker ist diese Bindung.

2. Polymorphismus des Fibrinogenrezeptors (HPA 1a/1b)

Die Variante 1b des Fibrinogenrezeptors führt zu einer besonders starken Bindung der Blutplättchen an den Gerinnungsfaktor I (Fibrinogen). Hierdurch verkleben die Plättchen untereinander besonders gut (Aggregation). Plättchen mit der Variante 1b verkleben untereinander besser.

Besonders relevant ist es, wenn beide Varianten gleichzeitig vorliegen, dies gilt als stärkerer Risikofaktor als die sog. klassischen Risikofaktoren (Cholesterin, Blutdruck).Diese Patienten haben eine höhere Komplikatinsrate nach bestimmten Eingriffen, z.B. nach Legen von sog. Stents am Herzen, nach einer Aufweitung der Herzkranzgefäße mit Ballon (PTCA) oder nach Bypass-OPs. Betroffene Patienten erkranken zudem im Schnitt ca. 5 - 7 Jahre früher an Gefäßverschlüssen. Ein erhöhter Dosisbedarf von Blutplättchen-hemmenden Medikamenten (z.B. ASS) wird diskutiert.

Erworbene Überaktivität der Thrombozyten

Verschiedene Krankheitsbilder können zu einer erworbenen Aktivierung der Blutplättchen mit erhöhtem Risiko für Infarkte führen:

- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

- bei Patienten mit stattgehabten Gefäß-OPs (Stents, Bypass etc.) oder künstlichen Herzklappen

- bei chronischen Entzündungen

- u.v.m.